维某年某月某日，弟子某率某，省某府某县某乡信士某等，谨以香茶果品之仪，虔诚顶礼，稽首顿首，拜献于天姥娘娘慈仁圣母之香位前曰：维大造之氤氲，铸群生而毕肖，独斯人之灵秀，超庶类而常尊。分阴分阳，柔刚之用既广；成男成女，乾坤之道日新。禀清宁以诞育，无灾害而长生。尔乃坎离交构，火既伏于丹田，因之毛里甫离，毒且伏于内腑。赤子无知，呱呱而泣；成人有觉，皇皇靡宁。天地能覆载之，而不能保之于生后；父母能鞠育之，而不能出之死中，籍非神助，奚自安全，伏惟圣母娘娘，秉好生之德，以保赤为心，敕封于宋，历数代而共沐恩施，效灵于今，佐熙朝而广事乐育，洵称众人之母，不枉少者之怀。信士某等，一介愚民，叨生中土，幸伉俪之谐，宜其室家，占寝与之梦，从以孙子舐犊情深。虽云寒暑克调，护鸦念切，犹期痘疹无恙。爰恳祷于圣母，用敬迓夫莲舆，暂离云山，俯临蓬筚，观兹弱女童男，三三五五，祈共登诸仁寿；种之珍花珠果，朗朗疏疏，俾各庆夫平康，岂惟孩稚敛福，抑且合室蒙麻，庶仁恩于以广播，而报事目是无穷，某等不胜诚惶诚恐，稽首顿首，谨具表以闻。

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